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人間ドック申込書
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| おなまえ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | |
| 生年月日 大正・昭和・平成 ＿＿年＿＿月＿＿日 | |
| 住所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | |
| 電話 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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| 平成 年 月 日の 人間ドックを申し込みます 。 |
| ( ) |
基本検査コース |
40,950円 |
| ( ) |
無痛内視鏡 |
5,250円 |
| 1 |
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| ( ) | 脳ドックコース | 31,500円 |
| 追加ドック | ||
| ( ) | 循環器ドック | 26,250円 |
| ( ) | 肺がんドック | 15,750円 |
| オプション検査 | ||
| ( ) | 大腸検査 | 10,500円 |
| ( ) | ピロリ菌検査 | 5,250円 |
| ( ) | 骨塩検査 | 2,100円 |
| ( ) | 子宮がん検査 | 3,150円 |
| ( ) | 前立腺がん検査 | 3,150円 |
| ( ) | 頭部MRI・MRA | 26,250円 |
| ( ) | エイズ検査 | 3,150円 |
| ( ) | 頸動脈検査 | 3,150円 |